De “denegado” a “cubierto”: la guía práctica para apelar al seguro

La mayoría de las personas que reciben una carta de denegación se detienen ahí, que es justo con lo que cuenta el sistema. Una denegación es el comienzo de un proceso, no el final. Usted tiene el derecho federal a apelar, muchos reclamos se niegan por motivos administrativos y tienen muy buenas posibilidades de revertirse, y esta es la guía.

Primero: pida por escrito el motivo concreto

Razones comunes de denegación (fíjese cuántas son de papeleo, no de medicina):

• “No es médicamente necesario” (not medically necessary): se puede responder con la documentación de su médico
• No se obtuvo la autorización previa: administrativa, con muy buenas posibilidades
• Un error de codificación o de papeleo: administrativo, con muy buenas posibilidades
• Fuera de la red: puede ser una violación de la No Surprises Act (ley federal contra las facturas sorpresa)
• Falta información: administrativa, con muy buenas posibilidades

Su derecho federal en dos niveles

1. Apelación interna (internal appeal): la aseguradora vuelve a considerar su decisión. Siempre es el primer paso.
2. Revisión externa (external review): un tercero independiente que no gana nada con decir que no. Su decisión es obligatoria para el plan. No se detenga en la apelación interna si cree que tiene razón: esta es su carta más fuerte.

Los dos niveles pueden ser acelerados en situaciones urgentes. Este derecho en dos pasos viene de las protecciones al consumidor de la ACA (la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio): confírmelo en healthcare.gov.

No deje pasar la fecha límite y después arme el expediente

• Busque la fecha límite para apelar en cuanto llegue la denegación. La razón n.º 1 por la que fallan las apelaciones es una fecha límite que se pasó; todo lo demás tiene arreglo.
• Reúna: la carta de denegación, los documentos de su plan, los expedientes médicos pertinentes y una carta de necesidad médica de su médico.
• Involucre al consultorio del médico: pueden aportar documentación y muchas veces quieren ayudar. Pida también una revisión entre médicos (peer-to-peer review; su médico habla con el médico de la aseguradora): resuelve muchos casos denegados antes de que termine la apelación formal.
• Deje un rastro por escrito: cada llamada, nombre, fecha y número de referencia.

Las cinco partes de una apelación que da resultado

1. Identifique el reclamo: nombres, número de miembro (member ID), número de reclamo o de denegación, fecha.
2. Diga lo que quiere: “Apelo la denegación de [servicio] y solicito que se cubra.” [I am appealing the denial of [service] and requesting it be covered.]
3. Responda directamente a la razón que le dieron: si es “no es médicamente necesario”, muestre por qué sí lo es, con el respaldo de su médico.
4. Adjunte las pruebas: expedientes, la carta de necesidad médica y el texto de la póliza que le da la razón. Un documento para cada afirmación.
5. Pida una decisión por escrito dentro del plazo, y guarde copias de todo.

Hay ayuda gratuita

El programa de asistencia al consumidor del departamento de seguros de su estado se encarga de apelaciones. Los consejeros de SHIP (el programa estatal de asistencia sobre seguros de salud) ayudan con las apelaciones de Medicare, gratis, en todos los estados. El consultorio de su médico y la oficina de facturación del hospital pueden ayudar. Para casos de denegación grandes o complicados, un defensor de pacientes independiente puede llevar todo el proceso con usted.

“Denegado” es una puerta, no una pared, y el sistema cuenta con que usted no la abra.