Tinanggihan ang claim ko
Tinanggihan ang gamot ko sa pharmacy — ano na ngayon?
Larawan: Kaboompics / Pexels
Itanong sa pharmacist ang dahilan ng pagtanggi; madalas ito ay prior authorization, quantity limit o patakaran sa step therapy, hindi pinal na pagtanggi. Karamihan ng solusyon ay nagsisimula sa pagtawag sa opisina ng doktor na nagreseta.
Ano ang gagawin
- Hilingin sa pharmacist na basahin sa inyo ang rejection message at i-print ito kung kaya nila.
- Tawagan ang opisina ng doktor na nagreseta at sabihin ang dahilan; maaari silang magpadala ng prior authorization request o exception request.
- Itanong sa plan kung may sakop na alternatibo habang hinihintay ito, o kung sasagutin nito ang kaunting supply muna.
- Humiling ng formulary exception (kahilingang sakupin ang gamot na wala sa listahan ng plan, o sa mas mababang cost tier) kung hindi sakop ang gamot, kasama ang sulat mula sa doktor na nagreseta.
- Hilingin sa plan ang desisyon nito nang nakasulat (sa Medicare Part D, tinatawag itong coverage determination) para makapag-appeal kayo kung hindi ang sagot.
Maging bukas sa ibang opsyon
Ang pagtanggi ay maaaring magandang pagkakataon para itanong kung may ibang paraan. Minsan, ibang gamot ito na sakop ng plan. Minsan, pagbabago ito sa pagkain o pang-araw-araw na gawi: para sa ilang kondisyon, halimbawa ang gout, bahagi ng karaniwang paggamot ang pagbabago sa diyeta kasabay ng gamot.
May mga tao ring natutulungan ng mga natural na opsyon. Halimbawa, may kakilala kaming nakatuklas na nakatulong sa kanyang gout ang bawang. Magkakaiba ang bawat tao, kaya hindi ito payong medikal, isa lamang pagkakataong matuto mula sa iba. Kausapin muna ang inyong doktor o pharmacist: hindi laging ligtas ang natural, at may mga supplement na nakikipag-interact sa mga resetang gamot.
Ano ang sasabihin
Maaari po ba ninyong sabihin ang eksaktong dahilan ng pagtanggi mula sa aking plan? Prior authorization po ba ito, quantity limit, patakaran sa step therapy, o wala ang gamot sa formulary? [Can you tell me the exact rejection reason from my plan? Is it a prior authorization, a quantity limit, a step-therapy rule, or is the drug not on the formulary?]
Habang inaayos po natin ito, ano pa po ang makakatulong sa kondisyong ito? May mas murang gamot po ba na pareho ang epekto, o mas natural na paraan, tulad ng pagbabago sa pagkain, paggalaw o supplement? Alin po sa mga iyon ang ligtas kasama ng iniinom ko na? [While we sort this out, what else could help with this condition? Is there a lower-cost drug that works the same way, or a more natural approach, like changes in food, movement or a supplement? Which of those are safe with what I already take?]
Itanong ang unang tanong sa counter ng pharmacy, pagkatapos ay ulitin ang nalaman ninyo sa opisina ng doktor na nagreseta at itanong sa kanila ang pangalawa. Huwag po sanang ihinto o baguhin ang gamot nang kayo lang.
Ano ang dapat ingatan
Maselang hakbang itoPuwedeng mag-iba ang kalalabasan dahil sa maliliit na detalye rito, at may mga pagkakamaling mahirap nang bawiin. Lubos naming inirerekomenda ang isang libreng 15-minutong tawag sa amin bago kayo magpasya.
Ang pag-alis nang walang dalang gamot at hindi alam ang dahilan. Ang 'denial' sa pharmacy ay mensahe mula sa computer ng plan, at nakadepende ang solusyon sa kung aling mensahe iyon.
Mas mabuti kapag may katuwang
Narito kami para tumulong
Ang pagtanggi sa gamot ay denial na katulad ng iba, may sariling patakaran at deadline. Matutulungan namin kayong basahin ang rejection, alamin kung aling kahilingan ang angkop (prior authorization, exception o appeal), at pag-usapan ang mga alternatibo kasama ninyo at ng opisina ng inyong doktor.
Iba-iba ang bawat sitwasyon, at maselan ang mga sandaling ito, kaya maingat naming tinitingnan ang sa inyo. Madalas, nakikita namin ang nakakaligtaan ng iba, at hindi kami tumatanggap ng komisyon mula sa mga insurance company: ang tanging hangad namin ay kung ano ang tama para sa inyo.
Libre · 15 minuto · Walang pamimilit
Ang patakarang pinagbabatayan
Ang formulary ng inyong plan (ang listahan nito ng mga sakop na gamot) at ang Evidence of Coverage nito ang nagtatakda ng mga patakaran para sa prior authorization, quantity limit at step therapy (pagsubok muna ng mas murang gamot). Dapat may exception process na may maikling deadline sa pagpapasya ang mga Marketplace plan at marami pang ibang individual at small-group plan. May sariling exception process ang mga Medicare Part D plan, at maaaring maghain ng Part D appeal sa loob ng 65 araw mula sa petsa ng nakasulat na denial ng plan.
Mga pinagkunan
- Medicare.gov — Mga appeal sa isang Medicare drug plan
- 45 CFR 156.122 — Mga benepisyo sa resetang gamot at mga exception request (Cornell LII)
- Ang rejection message ng pharmacy at ang formulary ng inyong plan
Amanda Alcodia
Edukasyon lamang po ito, hindi payong medikal, legal o tungkol sa insurance.
Mga susunod na hakbang na makatutulong
Magsimula sa libreng Kit. Kung kailangan ng sitwasyon ninyo ng taong tutulong, libre rin ang intro call.