Me negaron un reclamo
Me negaron un medicamento en la farmacia: ¿y ahora qué?
Foto: Kaboompics / Pexels
Pídale al farmacéutico la razón del rechazo; muchas veces es una autorización previa (prior authorization), un límite de cantidad o una regla de terapia escalonada (step therapy), no un no definitivo. La mayoría de las soluciones empiezan con una llamada al consultorio de quien le recetó el medicamento.
Qué hacer
- Pídale al farmacéutico que le lea el mensaje de rechazo y que se lo imprima si puede.
- Llame al consultorio de quien le recetó el medicamento y dígales la razón; pueden enviar una solicitud de autorización previa o una solicitud de excepción.
- Pregunte al plan si mientras tanto existe una alternativa cubierta, o si cubrirá un suministro temporal.
- Si el medicamento no está cubierto, pida una excepción al formulario (formulary exception, una solicitud para que cubran un medicamento que no está en la lista del plan, o que lo cubran en un nivel de costo más bajo), con una carta de quien se lo recetó.
- Pida al plan su decisión por escrito (en la Parte D de Medicare se llama determinación de cobertura, coverage determination) para poder apelar si la respuesta es no.
Considere otras opciones
Una denegación puede ser un buen momento para preguntar si hay otro camino. A veces es otro medicamento que el plan sí cubre. A veces es un cambio en la alimentación o en los hábitos diarios: en algunas enfermedades, la gota por ejemplo, los cambios en la dieta forman parte del tratamiento habitual junto con el medicamento.
A algunas personas también les ayudan las opciones naturales. Alguien que conocemos, por ejemplo, descubrió que el ajo le ayudaba con la gota. Cada persona es distinta, así que esto no es un consejo médico, solo una oportunidad de aprender de otros. Hable primero con su médico o farmacéutico: natural no siempre significa seguro, y algunos suplementos interactúan con los medicamentos recetados.
Qué decir
¿Me puede decir la razón exacta del rechazo de mi plan? ¿Es una autorización previa, un límite de cantidad, una regla de terapia escalonada, o el medicamento no está en el formulario? [Can you tell me the exact rejection reason from my plan? Is it a prior authorization, a quantity limit, a step-therapy rule, or is the drug not on the formulary?]
Mientras resolvemos esto, ¿qué más podría ayudar con esta enfermedad? ¿Hay un medicamento de menor costo que funcione de la misma manera, o un enfoque más natural, como cambios en la alimentación, el movimiento o un suplemento? ¿Cuáles de esos son seguros con lo que ya tomo? [While we sort this out, what else could help with this condition? Is there a lower-cost drug that works the same way, or a more natural approach, like changes in food, movement or a supplement? Which of those are safe with what I already take?]
Haga la primera pregunta en el mostrador de la farmacia; después repita lo que supo al consultorio de quien le recetó el medicamento y hágales la segunda. Por favor, no deje ni cambie un medicamento por su cuenta.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Irse sin el medicamento y sin la razón. Una 'denegación' en la farmacia es un mensaje de la computadora del plan, y la solución depende de cuál fue el mensaje.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
Una denegación de un medicamento es una denegación como cualquier otra, con sus propias reglas y plazos. Podemos ayudarle a leer el rechazo, a ver qué solicitud corresponde (autorización previa, una excepción o una apelación) y a hablar de las alternativas con usted y con el consultorio de su médico.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
Lea la historia: ¿Ajo para la gota? La historia de un hombre y lo que dice la investigación
Gratis · 15 minutos · Sin compromiso
La regla en que se basa
El formulario de su plan (su lista de medicamentos cubiertos) y su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) fijan las reglas de autorización previa, límites de cantidad y terapia escalonada (probar primero un medicamento más barato). Los planes del Marketplace (el Mercado de seguros de salud) y muchos otros planes individuales y de grupos pequeños deben tener un proceso de excepciones con un plazo de decisión corto. Los planes de la Parte D de Medicare tienen su propio proceso de excepciones, y una apelación de la Parte D se puede presentar dentro de los 65 días siguientes a la fecha de la denegación por escrito del plan.
Fuentes
- Medicare.gov — Apelaciones en un plan de medicamentos de Medicare (Appeals in a Medicare drug plan)
- 45 CFR 156.122 — Beneficios de medicamentos recetados y solicitudes de excepción (Prescription drug benefits and exception requests), Cornell LII
- El mensaje de rechazo de la farmacia y el formulario (la lista de medicamentos cubiertos) de su plan
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.