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Me negaron un reclamo
Le llegó una carta que dice que el seguro no va a pagar. Una denegación es una decisión, no un veredicto, y la mayoría se pueden apelar. La propia carta le indica cómo hacerlo y hasta cuándo.
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- Me negaron un reclamo¿Por qué negaron mi reclamo? Cómo leer la carta
La carta incluye un código de motivo. Búsquelo, pregunte qué significa en palabras sencillas y sabrá si basta con corregir un trámite o si hace falta apelar.
- Me negaron un reclamo¿Cuánto tiempo tengo para apelar?
Para la mayoría de los planes privados, unos 180 días desde la carta de denegación. Los plazos de Medicare son más cortos. Su plazo exacto aparece impreso en la carta.
- Me negaron un reclamo¿Necesito el visto bueno de mi plan antes de esta prueba o cirugía?
El visto bueno de su plan antes de cierta atención. No es una promesa de pago, pero sin él es posible que el plan no pague. Confírmelo usted mismo antes de la cita.
- Me negaron un reclamo¿Cómo escribo una carta de apelación?
Una página: los datos, lo que quiere, por qué el motivo de la denegación no aplica y las pruebas adjuntas. Envíela como indica la carta y guarde una copia.
- Me negaron un reclamo¿Cómo consigo una carta de necesidad médica?
Una carta del médico que explica por qué necesita esta atención, en los propios términos del plan. Entregue al consultorio la carta de denegación para que pueda responder a la razón exacta.
- Me negaron un reclamoRechazaron mi apelación: ¿hay otro paso?
Normalmente sí. Los planes privados deben ofrecer una revisión externa después de una denegación final, y Medicare tiene cinco niveles. La carta indica el siguiente paso y la fecha límite.
- Me negaron un reclamoMe negaron un medicamento en la farmacia: ¿y ahora qué?
Pídale al farmacéutico la razón del rechazo. Muchas veces es una regla de autorización previa o de terapia escalonada, y la solución normalmente empieza en el consultorio de quien le recetó el medicamento.
- Me negaron un reclamoNegaron la visita a la sala de emergencias por “no ser una emergencia”: ¿y ahora qué?
Puede apelar. La atención de emergencia se juzga por lo que una persona razonable pensaría en ese momento, no por el diagnóstico. Sus síntomas al llegar son la prueba.
- Me negaron un reclamoEl plan dijo “no es médicamente necesario”. ¿Y ahora qué?
Un revisor decidió que la atención no cumplía la regla del plan para su diagnóstico. Pida esa regla y pídale a su médico que la conteste punto por punto.
- Me negaron un reclamo¿Cómo presento una queja ante el departamento de seguros de mi estado?
El departamento de seguros de cada estado recibe quejas sobre planes de salud. Preséntela con sus cartas y una cronología breve; el departamento le pide al plan que responda.
- Me negaron un reclamo¿Puede alguien ajeno a mi plan revisar la denegación de mi reclamo?
Un revisor independiente vuelve a examinar una denegación final. Pídala cuando terminen las apelaciones internas; el plan tiene que acatar el resultado.