Me negaron un reclamo
¿Por qué negaron mi reclamo? Cómo leer la carta
Foto: RDNE Stock project / Pexels
Su carta de denegación indica un código de motivo y la regla del plan en que se basa. Busque ese código y pregúntele al plan qué significa en palabras sencillas. Así sabrá si basta con corregir un trámite o si hace falta apelar.
Qué hacer
- Encuentre la razón de la denegación y su código en la carta o en la explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB), el documento que su plan envía después de procesar un reclamo.
- Llame al plan y pregunte qué significa el código y qué documentación cambiaría la respuesta.
- Clasifique la razón en uno de tres grupos: papeleo (código equivocado, información que falta, enviado al plan equivocado), cobertura (el plan dice que no cubre esto) o necesidad médica (el plan dice que usted no lo necesitaba).
- Anote la fecha límite de apelación impresa en la carta y póngala hoy en su calendario.
- Pida a la oficina de facturación del proveedor que corrija y reenvíe el reclamo si la razón es papeleo, antes de presentar una apelación.
Qué decir
¿Me puede decir el código de motivo exacto de esta denegación y qué significa? ¿Y qué documentación necesitarían para aprobar esto? [Can you tell me the exact reason code on this denial and what it means? And what documentation would you need to approve this?]
Pida el nombre de la persona y un número de referencia de la llamada antes de colgar.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Pagar la factura o dejar pasar la fecha límite porque la carta parecía definitiva. Una denegación es el inicio de un proceso, no el final, y la fecha límite está impresa en la carta.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
Las cartas de denegación están escritas en el lenguaje del plan, no en el suyo. Leemos la carta con usted, encontramos el código de motivo y la regla detrás de él, y resolvemos juntos qué tipo de denegación es y qué necesita el plan para decir que sí.
Hágalo con nosotros una vez, y la próxima carta la entenderá por su cuenta.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
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La regla en que se basa
Cuando un plan deniega un reclamo, debe decirle por escrito por qué. El aviso debe dar la razón específica, señalar la regla del plan en la que se basó y explicar cómo apelar y los plazos (29 CFR 2560.503-1(g)). Según la regla de la Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio), 45 CFR 147.136, el aviso también debe incluir el código de denegación y su significado, y decir que usted puede pedir los códigos de diagnóstico y tratamiento. La denegación se evalúa según el documento de su plan, que a menudo se llama Evidence of Coverage (Evidencia de Cobertura) o Summary Plan Description (Descripción Resumida del Plan). La mayoría de los planes le dan al menos 180 días desde la denegación para presentar una apelación interna, y su carta muestra la fecha exacta.
Fuentes
- HealthCare.gov — Apelaciones internas (Internal appeals)
- 29 CFR 2560.503-1 — Lo que debe decir un aviso de denegación (what a denial notice must say)
- 45 CFR 147.136 — Requisitos de aviso según la ACA (ACA notice requirements)
- U.S. Department of Labor — Información del plan, Summary Plan Description (Plan information)
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.