Me negaron un reclamo
¿Cómo escribo una carta de apelación?
Foto: Kindel Media / Pexels
Que sea corta y completa: quién es usted, qué le negaron, por qué la razón de la denegación no aplica y qué está pidiendo. Deje que los documentos adjuntos hagan el trabajo pesado: la carta de denegación, las notas del médico y la regla del plan que le da la razón.
Qué hacer
- Verifique en qué nivel de apelación está. Cada nivel tiene su propio formato, plazo y revisor, así que la carta cambia con él.
- Empiece con los datos arriba: su nombre, número de miembro, número de reclamo, fecha de servicio y fecha de la denegación.
- Diga en una sola frase qué está pidiendo: que el plan cubra el servicio indicado en la denegación.
- Responda directamente a la razón que dio el plan, usando las mismas palabras de la carta, y explique por qué no aplica a su caso.
- Adjunte las pruebas: la carta de denegación, una carta de su médico, los expedientes pertinentes y la página del documento de su plan que cubre esta atención.
- Envíela como indica la carta (fax, portal o correo), guarde una copia y conserve prueba de la fecha de envío.
Qué decir
Estoy presentando una apelación interna formal de esta denegación. ¿Me puede confirmar la dirección o el número de fax, la fecha límite y cómo puedo comprobar que la recibieron? [I'm filing a formal internal appeal of this denial. Can you confirm the address or fax number, the deadline, and how I can check that it was received?]
Dígalo por teléfono antes de enviar la carta, y anote el nombre de la persona con quien habló.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Escribir sobre lo difícil que ha sido esto en vez de responder a la razón de la carta. El revisor comprueba una sola cosa, si la atención cumple la regla del plan, así que dele lo que necesita para decir que sí.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
Cada carta de apelación es un poco distinta. El formato depende del plan, del tipo de denegación y del nivel de apelación. En nuestra experiencia, las cartas con demasiado contexto pueden ser rechazadas igual; las cartas concisas, completas y respaldadas por los documentos correctos funcionan mejor.
Le ayudamos a armar la carta y los adjuntos para que respondan exactamente a lo que busca el revisor. Haga una con nosotros, y la siguiente es suya.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
Gratis · 15 minutos · Sin compromiso
La regla en que se basa
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio) da a la mayoría de las personas con planes privados el derecho a una apelación interna. Normalmente tiene 180 días desde la denegación para presentarla. El plan debe decidir en 30 días para atención que todavía no ha recibido, 60 días para atención que ya recibió y 72 horas para atención urgente. Medicare tiene sus propios formularios y plazos de apelación.
Fuentes
- HealthCare.gov — Apelaciones internas (Internal appeals)
- 29 CFR 2560.503-1 — Procedimiento de reclamos (Claims procedure), Cornell LII
- Su carta de denegación y la Evidencia de Cobertura de su plan
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.