Me negaron un reclamo
¿Necesito el visto bueno de mi plan antes de esta prueba o cirugía?
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A veces, sí. La autorización previa (prior authorization) es la aprobación que su plan da antes de cierta atención para confirmar que es médicamente necesaria. No es una promesa de pago, pero sin ella es posible que el plan no pague nada.
Qué hacer
- Pregunte en el consultorio del médico si la prueba, el procedimiento o el medicamento necesita autorización previa, y quién va a enviar la solicitud.
- Llame a su plan para confirmar que la solicitud llegó. Pida el número de autorización y las fechas que cubre.
- Verifique que las fechas, el lugar y el servicio aprobados coincidan con su cita. Si alguno cambia, puede hacer falta una nueva solicitud.
- Si niegan la solicitud, pida al plan la razón por escrito y qué cambiaría la respuesta.
Qué decir
Quisiera confirmar que recibieron una solicitud de autorización previa para este servicio. ¿Me puede dar el número de autorización y las fechas que cubre? [I'd like to confirm that a prior authorization request was received for this service. Can you give me the authorization number and the dates it covers?]
Llame al número que aparece al reverso de su tarjeta del seguro, y anote la fecha, el nombre y el número de referencia.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Dar por hecho que el consultorio del médico se encargó. El consultorio normalmente envía la solicitud, pero quien recibe la factura si nunca se tramitó es usted.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
La autorización previa puede retrasar una atención que usted necesita ahora. Le ayudamos a averiguar si hace falta, quién tiene que enviar qué y qué hacer si la respuesta tarda o es un no, y le mostramos cómo darle seguimiento usted mismo la próxima vez.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
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La regla en que se basa
Su plan decide qué atención necesita autorización previa y lo detalla en sus documentos, como la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage). Una aprobación significa que el plan está de acuerdo en que la atención es médicamente necesaria; no es una promesa de pago, y el reclamo todavía se puede denegar por otra razón. Desde el 1 de enero de 2024, los planes Medicare Advantage deben seguir las reglas de cobertura de Medicare Original y solo pueden usar la autorización previa para confirmar un diagnóstico o la necesidad médica.
Fuentes
- HealthCare.gov — Glosario: autorización previa (Preauthorization)
- CMS — Hoja informativa sobre la regla final de 2024 para Medicare Advantage y la Parte D (2024 Medicare Advantage and Part D Final Rule, CMS-4201-F)
- CMS — Memorando de preguntas frecuentes sobre criterios de cobertura y gestión de la utilización (FAQ memo on coverage criteria and utilization management), aplicable desde el 1 de enero de 2024
- Medicare.gov — Cómo entender la red de proveedores de su plan Medicare Advantage (Understanding Your Medicare Advantage Plan's Provider Network)
- La Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de su plan y la carta de aprobación
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.