我的理赔被拒了
做这项检查或手术之前，我需要保险计划的批准吗？
照片：Kaboompics / Pexels
有时需要。事先授权（prior authorization）是保险计划在某些医疗进行之前给予的批准，表示它认可这项医疗具有医疗必要性。它不是付款的承诺，但没有它，计划可能根本不付款。
该怎么做
- 问医生诊所，这项检查、手术或药物是否需要事先授权，以及由谁提交申请。
- 打电话给您的计划，确认申请已经收到。拿到授权编号，以及授权涵盖的日期。
- 核对批准的日期、地点和服务是否与您的预约一致。如果其中一项有变，可能需要重新申请。
- 如果申请被拒，请计划以书面形式说明原因，以及怎样才能改变结果。
该怎么说
我想确认贵方已经收到这项服务的事先授权申请。能否告诉我授权编号，以及授权涵盖的日期？[I'd like to confirm that a prior authorization request was received for this service. Can you give me the authorization number and the dates it covers?]
拨打您保险卡背面的电话，并记下日期、对方姓名和参考编号。
需要注意什么
这一步需要格外谨慎这里的小细节可能改变结果，有些错误事后很难挽回。我们强烈建议您在做决定之前，先和我们进行一次15 分钟免费通话。
以为医生诊所已经处理好了。申请通常由诊所提交，但如果申请根本没有办成，收到账单的却是您。
有人一起，更稳妥
我们来帮您
事先授权可能会耽误您现在就需要的医疗。我们帮您弄清是否需要事先授权、谁需要提交什么，以及如果回复迟迟不来或被拒该怎么办；我们还会教您下次自己跟进。
每个人的情况都不一样，这些又往往是敏感的时刻，所以我们会认真看待您的情况。我们常常能发现别人忽略的地方，而且从不收保险公司的佣金：我们唯一的目标，就是找到对您真正合适的做法。
免费 · 15 分钟 · 毫无压力
依据的规定
哪些医疗需要事先授权，由您的计划决定，并写在您的计划文件中，比如承保证明（Evidence of Coverage）。批准意味着计划同意这项医疗具有医疗必要性；它不是付款的承诺，理赔仍可能因为其他原因被拒。自 2024 年 1 月 1 日起，Medicare Advantage 计划必须遵循原始 Medicare（Original Medicare）的承保规则，并且只能用事先授权来确认诊断或医疗必要性。
资料来源
- HealthCare.gov 术语表：事先授权（Preauthorization）
- CMS：2024 年 Medicare Advantage 和 Part D 最终规则（CMS-4201-F）情况说明（2024 Medicare Advantage and Part D Final Rule fact sheet）
- CMS：关于承保标准和医疗服务使用管理的常见问题备忘录（FAQ memo on coverage criteria and utilization management，自 2024 年 1 月 1 日起适用）
- Medicare.gov — 了解您的 Medicare Advantage 计划的医疗机构网络（Understanding Your Medicare Advantage Plan's Provider Network）
- 您计划的承保证明（Evidence of Coverage）和批准信
Amanda Alcodia
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