Me negaron un reclamo
¿Cómo consigo una carta de necesidad médica?
Foto: Paloma Gil / Pexels
Es una carta de su médico (letter of medical necessity) que explica por qué usted necesita esta atención específica, escrita en los términos del propio plan. Pídala al consultorio del médico y entrégueles la carta de denegación para que puedan responder a la razón exacta.
Qué hacer
- Pida al consultorio del médico una carta de necesidad médica para una apelación al seguro, y entrégueles la carta de denegación.
- Pida que la carta responda a la razón del plan punto por punto: el diagnóstico, lo que se intentó antes, por qué se necesita esta atención ahora y qué puede pasar sin ella.
- Verifique que nombre el servicio y los códigos de facturación exactamente como aparecen en la denegación.
- Lea la carta antes de que la envíen, y haga al consultorio preguntas concretas sobre cualquier cosa que falte o no esté clara.
- Envíela con su apelación y guarde una copia para el siguiente paso.
Qué decir
Estoy apelando una denegación y necesito una carta de necesidad médica del médico. Aquí está la carta de denegación con la razón del plan. ¿La carta puede responder directamente a esa razón? [I'm appealing a denial and I need a letter of medical necessity from the doctor. Here is the denial letter with the plan's reason. Can the letter answer that reason directly?]
Los consultorios reciben muchas de estas solicitudes; una petición clara y la carta de denegación a mano lo hacen más rápido.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Dar por hecho que la carta está bien porque la escribió un médico. A veces los códigos o la redacción no coinciden con lo que necesita el plan. Normalmente no es culpa de nadie; los médicos y las oficinas de facturación están ocupados, y cada plan redacta sus reglas de forma un poco distinta. Una carta corta y general que dice que el paciente necesita esto, sin responder a la razón del plan, es la falla más común.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
Leemos las cartas de necesidad médica lado a lado con la denegación y los criterios del plan, y le ayudamos a pedirle al consultorio cambios concretos. Lo que necesita una carta depende del seguro y del diagnóstico, así que vale la pena darle una segunda mirada antes de que salga.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
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La regla en que se basa
Una carta de necesidad médica no es un formulario legal especial; es la prueba que su médico aporta a su apelación. Los planes juzgan la necesidad médica según sus propios criterios clínicos, y las reglas federales de apelación para la mayoría de los planes privados le permiten obtener esos criterios gratis si los pide. La apelación debe tener en cuenta todo lo que usted envíe y debe decidirla alguien que no tomó la primera decisión.
Fuentes
- Cornell LII — 29 CFR 2560.503-1, reglas de reclamos y apelaciones (claims and appeals rules)
- Cornell LII — 45 CFR 147.136, apelaciones internas y revisión externa (internal appeals and external review)
- HealthCare.gov — Apelaciones internas (Internal appeals)
- Su carta de denegación
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.