我的理赔被拒了
理赔为什么被拒？教您读懂拒赔信
照片：RDNE Stock project / Pexels
您的拒赔信上写着一个原因代码（reason code）以及它背后的计划规则。找到这个代码，请保险计划用通俗的话解释它的意思。这样您就知道这是改改文件就能解决的问题，还是需要申诉。
该怎么做
- 在信上或福利说明（Explanation of Benefits，EOB，即计划处理理赔后寄给您的说明）上找到拒赔原因及其代码。
- 打电话给保险计划，问这个代码是什么意思，以及什么文件可以改变结果。
- 把原因归入三类之一：文件问题（代码错误、信息缺失、寄错了计划）、承保范围（计划说不承保这项服务），或医疗必要性（计划说您不需要这项服务）。
- 记下信上印着的申诉期限，今天就把它写进日历。
- 如果原因是文件问题，在提出申诉之前，先请医疗机构的账单部门更正并重新提交理赔。
该怎么说
能否告诉我这次拒赔的确切原因代码，以及它是什么意思？另外，贵方需要哪些文件才能批准这项申请？[Can you tell me the exact reason code on this denial and what it means? And what documentation would you need to approve this?]
挂电话之前，记下对方的姓名和这次通话的参考编号。
需要注意什么
这一步需要格外谨慎这里的小细节可能改变结果，有些错误事后很难挽回。我们强烈建议您在做决定之前，先和我们进行一次15 分钟免费通话。
因为信看起来像是最终决定，就把账单付了，或者任由期限过去。拒赔是一个流程的开始，而不是结束，期限就印在信上。
有人一起，更稳妥
我们来帮您
拒赔信是用保险计划的语言写的，不是您的语言。我们和您一起读这封信，找到原因代码和它背后的规则，一起弄清这是哪种拒赔，以及计划需要什么才会批准。
和我们一起做一次，下一封信您自己就能看明白。
每个人的情况都不一样，这些又往往是敏感的时刻，所以我们会认真看待您的情况。我们常常能发现别人忽略的地方，而且从不收保险公司的佣金：我们唯一的目标，就是找到对您真正合适的做法。
免费 · 15 分钟 · 毫无压力
依据的规定
当保险计划拒绝一项理赔时，必须以书面形式告诉您原因。通知必须给出具体原因、指出所依据的计划规则，并说明如何申诉和时限（29 CFR 2560.503-1(g)）。根据《平价医疗法案》的规则（45 CFR 147.136），通知还必须包含拒赔代码及其含义，并告知您可以索取诊断和治疗代码。判断是否拒赔，依据的是您的计划文件，这份文件通常叫做承保证明（Evidence of Coverage）或计划摘要说明（Summary Plan Description）。大多数计划给您自拒赔起至少 180 天的时间提出内部申诉，您的信上写着确切日期。
资料来源
- HealthCare.gov — 内部申诉（Internal appeals）
- 29 CFR 2560.503-1：拒赔通知必须写明什么（what a denial notice must say）
- 45 CFR 147.136：ACA 通知要求（ACA notice requirements）
- 美国劳工部（U.S. Department of Labor）：计划信息（Plan information，计划摘要说明 Summary Plan Description）
Amanda Alcodia
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