Me negaron un reclamo
El plan dijo “no es médicamente necesario”. ¿Y ahora qué?
Foto: Mikhail Nilov / Pexels
El revisor del plan decidió que la atención no cumplía sus reglas para su diagnóstico. Eso es un juicio, no un hecho; pida la regla que usaron y pídale a su médico que la responda.
Qué hacer
- Pida al plan por escrito los criterios clínicos (la regla escrita) que usó, y quién revisó la solicitud.
- Envíe la denegación y los criterios a su médico y pídale una carta de necesidad médica (letter of medical necessity) que responda a cada punto, con el expediente de lo que se intentó antes.
- Pregunte si el plan ofrece una revisión entre pares (peer-to-peer review), una llamada entre su médico y el médico del plan.
- Presente la apelación interna antes de la fecha límite que indica la carta, a menudo 180 días, y pida una revisión externa si el plan vuelve a decir que no.
Qué decir
Por favor envíenme los criterios clínicos que usaron para decidir que esto no era médicamente necesario, y díganme quién lo revisó. ¿Qué documentación necesitarían para aprobarlo? [Please send me the clinical criteria you used to decide this was not medically necessary, and tell me who reviewed it. What documentation would you need to approve it?]
Pídalo también por escrito, por el portal del plan o por correo, para que quede constancia de la solicitud.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Tomar la carta como una opinión médica sobre usted. Normalmente el revisor no lo ha visto; comparó documentos con una regla, y siempre se pueden añadir más documentos.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
“No es médicamente necesario” es un juicio, y los juicios se pueden cuestionar. Le ayudamos a conseguir la regla que usó el plan, compararla con el expediente y trabajar con el consultorio del médico en lo que necesita la apelación.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
Gratis · 15 minutos · Sin compromiso
La regla en que se basa
La Evidence of Coverage (Evidencia de Cobertura) de su plan define la necesidad médica, y el plan usa sus propios criterios clínicos para decidirla. Las reglas federales de apelación para la mayoría de los planes privados le permiten obtener esos criterios gratis, exigen que alguien nuevo decida la apelación y permiten que las denegaciones basadas en un juicio médico pasen a una revisión externa independiente. Desde 2024, los planes Medicare Advantage deben seguir las reglas de cobertura de Medicare Original.
Fuentes
- Cornell LII — 29 CFR 2560.503-1, reglas de reclamos y apelaciones (claims and appeals rules)
- Cornell LII — 45 CFR 147.136, apelaciones internas y revisión externa (internal appeals and external review)
- HealthCare.gov — Revisión externa (External review)
- HealthCare.gov — Apelaciones internas (Internal appeals)
- CMS.gov — Regla final de 2024 para Medicare Advantage y la Parte D (2024 Medicare Advantage and Part D Final Rule, CMS-4201-F)
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.