Tinanggihan ang claim ko
Sinabi ng plan na "not medically necessary." Ano na ngayon?
Larawan: Mikhail Nilov / Pexels
Nagpasya ang tagasuri ng plan na hindi pasok ang pangangalaga sa mga patakaran nito para sa inyong diagnosis. Paghuhusga nila iyon, hindi katotohanan; hilingin ang patakarang ginamit nila at ipasagot ito sa inyong doktor.
Ano ang gagawin
- Hilingin sa plan nang nakasulat ang clinical criteria (ang nakasulat na patakaran) na ginamit nito, at kung sino ang sumuri sa kahilingan.
- Ipadala ang denial at ang criteria sa inyong doktor at humiling ng letter of medical necessity (sulat na nagpapaliwanag kung bakit kailangan ang pangangalaga) na sumasagot sa bawat punto, kasama ang mga record ng unang sinubukan.
- Itanong kung nag-aalok ang plan ng peer-to-peer review, isang tawag sa pagitan ng inyong doktor at ng doktor ng plan.
- Maghain ng internal appeal bago ang deadline sa sulat, madalas 180 araw, at humiling ng external review (pagsusuri ng independiyenteng tagasuri sa labas ng plan) kung tumanggi muli ang plan.
Ano ang sasabihin
Pakipadala po sa akin ang clinical criteria na ginamit ninyo para magpasya na hindi ito medically necessary, at pakisabi kung sino ang sumuri nito. Anong dokumentasyon po ang kailangan ninyo para maaprubahan ito? [Please send me the clinical criteria you used to decide this was not medically necessary, and tell me who reviewed it. What documentation would you need to approve it?]
Hilingin din ito nang nakasulat, sa portal ng plan o sa koreo, para may record ng kahilingan.
Ano ang dapat ingatan
Maselang hakbang itoPuwedeng mag-iba ang kalalabasan dahil sa maliliit na detalye rito, at may mga pagkakamaling mahirap nang bawiin. Lubos naming inirerekomenda ang isang libreng 15-minutong tawag sa amin bago kayo magpasya.
Ang pagturing sa sulat na parang opinyong medikal tungkol sa inyo. Kadalasan, hindi pa kayo nakikita ng tagasuri; papeles lang ang inihambing nila sa isang patakaran, at puwedeng dagdagan ang papeles.
Mas mabuti kapag may katuwang
Narito kami para tumulong
Ang “not medically necessary” ay isang pagpapasya, at maaaring kuwestiyunin ang mga pagpapasya. Tinutulungan namin kayong makuha ang patakarang ginamit ng plan, ihambing ito sa mga record, at makipagtulungan sa opisina ng doktor sa kung ano ang kailangan ng appeal.
Iba-iba ang bawat sitwasyon, at maselan ang mga sandaling ito, kaya maingat naming tinitingnan ang sa inyo. Madalas, nakikita namin ang nakakaligtaan ng iba, at hindi kami tumatanggap ng komisyon mula sa mga insurance company: ang tanging hangad namin ay kung ano ang tama para sa inyo.
Libre · 15 minuto · Walang pamimilit
Ang patakarang pinagbabatayan
Ang Evidence of Coverage ng inyong plan ang nagbibigay-kahulugan sa medical necessity, at ginagamit ng plan ang sarili nitong clinical criteria para magpasya. Ang mga patakarang pederal sa appeal para sa karamihan ng pribadong plan ay nagpapahintulot sa inyong makuha nang libre ang criteria na iyon, nag-aatas na ibang tao ang magpasya sa appeal, at nagpapahintulot na dalhin ang mga denial batay sa medical judgment sa isang independiyenteng external review. Mula 2024, dapat sundin ng mga Medicare Advantage plan ang mga patakaran sa coverage ng Original Medicare (ang Medicare ay ang pederal na health insurance para sa mga 65 pataas at ilang may kapansanan).
Mga pinagkunan
- Cornell LII — 29 CFR 2560.503-1, mga patakaran sa claims at appeals
- Cornell LII — 45 CFR 147.136, mga internal appeal at external review
- HealthCare.gov — External review
- HealthCare.gov — Mga internal appeal
- CMS.gov — 2024 Medicare Advantage and Part D Final Rule (CMS-4201-F)
Amanda Alcodia
Edukasyon lamang po ito, hindi payong medikal, legal o tungkol sa insurance.
Mga susunod na hakbang na makatutulong
Magsimula sa libreng Kit. Kung kailangan ng sitwasyon ninyo ng taong tutulong, libre rin ang intro call.