我的理赔被拒了
保险计划说“没有医疗必要性”。现在怎么办？
照片：Mikhail Nilov / Pexels
计划的审核员认为，针对您的诊断，这项医疗不符合计划的规则。这是一种判断，不是定论；请向计划索取他们所用的规则，再请您的医生作出回应。
该怎么做
- 以书面形式请计划提供它所用的临床标准（clinical criteria，即书面规则），以及是谁审核了这项申请。
- 把拒赔信和这些标准发给您的医生，请医生写一封医疗必要性证明信（letter of medical necessity），逐点回应，并附上此前尝试过哪些治疗的记录。
- 问计划是否提供同行评审（peer-to-peer review），也就是让您的医生与计划的医生直接通话。
- 在信上的期限内（通常是 180 天）提出内部申诉（internal appeal）；如果计划再次拒绝，就申请外部复审（external review）。
该怎么说
请把贵方用来判定这项医疗没有医疗必要性的临床标准寄给我，并告诉我是谁审核的。贵方需要哪些文件才能批准？[Please send me the clinical criteria you used to decide this was not medically necessary, and tell me who reviewed it. What documentation would you need to approve it?]
同时也通过计划的网上平台或邮寄，以书面形式提出，这样这次请求就有了记录。
需要注意什么
这一步需要格外谨慎这里的小细节可能改变结果，有些错误事后很难挽回。我们强烈建议您在做决定之前，先和我们进行一次15 分钟免费通话。
把这封信当成关于您本人的医学意见。审核员通常没有见过您；他们只是把文件和一条规则做了比对，而文件是可以补充的。
有人一起，更稳妥
我们来帮您
“没有医疗必要性”是一个判断，而判断是可以质疑的。我们帮您拿到计划所用的规则，把它与记录对照，并与医生诊所一起准备申诉所需的材料。
每个人的情况都不一样，这些又往往是敏感的时刻，所以我们会认真看待您的情况。我们常常能发现别人忽略的地方，而且从不收保险公司的佣金：我们唯一的目标，就是找到对您真正合适的做法。
免费 · 15 分钟 · 毫无压力
依据的规定
您计划的承保证明（Evidence of Coverage）定义了医疗必要性，计划用自己的临床标准来判定。针对大多数私人计划的联邦申诉规则让您可以免费获得这些标准，要求由未参与原决定的人来裁定申诉，并允许涉及医学判断的拒赔交由独立的外部复审。自 2024 年起，Medicare Advantage 计划必须遵循原始 Medicare（Original Medicare）的承保规则。
资料来源
- Cornell LII：29 CFR 2560.503-1，理赔与申诉规则（claims and appeals rules）
- Cornell LII：45 CFR 147.136，内部申诉与外部复审（internal appeals and external review）
- HealthCare.gov — 外部复审（External review）
- HealthCare.gov — 内部申诉（Internal appeals）
- CMS.gov：2024 年 Medicare Advantage 和 Part D 最终规则（2024 Medicare Advantage and Part D Final Rule，CMS-4201-F）
Amanda Alcodia
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