Me negaron un reclamo
Rechazaron mi apelación: ¿hay otro paso?
Foto: Kampus Production / Pexels
Normalmente sí. Después de una denegación interna final, la mayoría de los planes privados deben ofrecer una revisión externa (external review) a cargo de un revisor independiente, y Medicare tiene cinco niveles de apelación; su carta indica el siguiente paso y la fecha límite.
Qué hacer
- Busque en la carta de denegación final las palabras 'final' y 'external review' (revisión externa), y anote la fecha límite. Pregunte al plan si le queda alguna apelación interna; algunos planes del trabajo tienen dos niveles.
- Pida la revisión externa como indica la carta. Envíe sus pruebas y cualquier cosa nueva, como una carta de su médico.
- Pida una revisión acelerada (expedited review, una revisión rápida) si esperar podría dañar gravemente su salud. Las revisiones rápidas se deciden en 72 horas o menos.
- Si el plan no le dice cómo pedir una revisión externa, comuníquese con el departamento de seguros de su estado. Con Medicare, siga el siguiente nivel que indica su carta.
Qué decir
Esta es la decisión interna final del plan, ¿correcto? Quiero pedir una revisión externa. ¿Me puede decir exactamente cómo presentarla y cuál es la fecha límite? [This is the plan's final internal decision, correct? I want to request an external review. Can you tell me exactly how to file it and the deadline?]
Pregunte antes de la fecha límite que indica la carta; normalmente son 4 meses, pero use la fecha impresa.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Enviar otra vez la misma carta de apelación al mismo plan. En el siguiente paso decide otro revisor, así que añada la carta del médico o los expedientes que no tenía la primera vez.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
Que le digan que no por segunda vez no siempre es el final. Cada nivel de apelación tiene sus propias reglas, plazos y formato. Le ayudamos a ver qué paso sigue y qué enviar, para que el siguiente revisor vea lo que el anterior pasó por alto.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
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La regla en que se basa
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio) da a la mayoría de las personas con planes privados el derecho a una revisión externa por parte de un revisor independiente después de la denegación interna final del plan, que normalmente se pide dentro de un plazo de 4 meses, y el plan tiene que acatar la decisión del revisor. Cubre las denegaciones basadas en criterio médico, como 'no es médicamente necesario' o 'experimental'. Medicare Original y Medicare Advantage por lo general tienen cinco niveles de apelación, y cada carta de decisión explica cómo llegar al siguiente.
Fuentes
- HealthCare.gov — Revisión externa (External review)
- Medicare.gov — Apelaciones (Appeals)
- Cornell LII — 29 CFR 2560.503-1 (planes grupales: no más de dos niveles de apelación)
- Su carta de denegación final
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.