我的理赔被拒了
我的申诉被驳回了，还有下一步吗？
照片：Kampus Production / Pexels
通常有。在最终的内部拒赔之后，大多数私人计划必须提供由独立审查方进行的外部复审（external review），而 Medicare 有五级申诉；您的信上写明了下一步和期限。
该怎么做
- 在最终拒赔信中找“final”（最终）和“external review”（外部复审）这两个词，并记下期限。问问计划是否还有内部申诉可以提出；有些雇主提供的计划有两级。
- 按信上说的方式申请外部复审。寄上您的证据以及任何新的材料，比如您医生写的信。
- 如果等待可能严重危害您的健康，请申请加急（快速）审查。快速审查会在 72 小时或更短时间内做出决定。
- 如果计划不告诉您如何申请外部复审，请联系您所在州的保险监管部门。如果是 Medicare，请按照信上写明的下一级申诉进行。
该怎么说
这是计划最终的内部决定，对吗？我想申请外部复审。能否确切告诉我如何提交，以及期限是哪天？[This is the plan's final internal decision, correct? I want to request an external review. Can you tell me exactly how to file it and the deadline?]
在信上的期限之前问；期限通常是 4 个月，但请以信上印的日期为准。
需要注意什么
这一步需要格外谨慎这里的小细节可能改变结果，有些错误事后很难挽回。我们强烈建议您在做决定之前，先和我们进行一次15 分钟免费通话。
把同一封申诉信再寄给同一个计划。下一步由不同的审核方来看，所以要加上医生的信，或者您第一次没有的记录。
有人一起，更稳妥
我们来帮您
第二次被拒并不一定就是终点。每一级申诉都有自己的规则、期限和格式。我们帮您弄清下一步是什么、该寄什么，让下一位审核员看到上一位忽略的地方。
每个人的情况都不一样，这些又往往是敏感的时刻，所以我们会认真看待您的情况。我们常常能发现别人忽略的地方，而且从不收保险公司的佣金：我们唯一的目标，就是找到对您真正合适的做法。
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依据的规定
《平价医疗法案》（Affordable Care Act）赋予大多数拥有私人计划的人在计划最终内部拒赔之后，由独立审查方进行外部复审的权利，通常须在 4 个月内申请，而且计划必须遵从审查方的决定。它适用于基于医学判断的拒赔，例如“没有医疗必要性”或“属于实验性治疗”。原始 Medicare 和 Medicare Advantage 一般有五级申诉，每一封决定信都会说明如何进入下一级。
资料来源
- HealthCare.gov — 外部复审（External review）
- Medicare.gov：申诉（Appeals）
- Cornell LII：29 CFR 2560.503-1（团体计划：申诉不超过两级）
- 您的最终拒赔信
Amanda Alcodia
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