Me negaron un reclamo
¿Puede alguien ajeno a mi plan revisar mi denegación?
Foto: Kampus Production / Pexels
En una revisión externa (external review), un revisor independiente que no trabaja para su plan vuelve a examinar la denegación. Puede pedirla después de la denegación interna final del plan, y el plan tiene que acatar el resultado.
Qué hacer
- Verifique que su denegación califica: tiene que ver con un juicio médico (como la necesidad médica), dice que la atención es experimental o cancela su cobertura, y las apelaciones internas del plan ya terminaron.
- Busque las instrucciones en la carta de denegación final. Algunos estados se encargan de la revisión; si no, se usa el proceso federal.
- Preséntela dentro del plazo que indica la carta, normalmente 4 meses después de la decisión interna final, y envíelo todo: las denegaciones, su apelación, las cartas del médico y cualquier expediente nuevo.
- Pida una revisión acelerada (expedited review, una revisión rápida) si esperar pondría su salud en grave riesgo.
Qué decir
Quiero pedir una revisión externa de esta denegación final. ¿Me puede decir si esto se tramita por el proceso estatal o el federal, y confirmarme la fecha límite? [I'm requesting an external review of this final denial. Can you tell me whether this goes through the state or the federal process, and confirm the deadline?]
Pregunte primero al plan y, si la respuesta es poco clara, pregunte al departamento de seguros de su estado.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Dejar pasar la fecha límite por esperar a que el plan se la ofrezca. El plan no la presenta por usted; la carta le dice cómo hacerlo, y el plazo corre desde esa denegación final.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
Una revisión externa puede cambiar una denegación, pero la solicitud y los papeles tienen que estar bien. Le ayudamos a verificar si califica, a cumplir la fecha límite y a enviar lo que el revisor independiente necesita.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
Gratis · 15 minutos · Sin compromiso
La regla en que se basa
La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio) da a la mayoría de las personas con planes privados el derecho a una revisión externa después de la denegación interna final del plan. Decide una organización de revisión independiente. Normalmente tiene 4 meses para pedirla, y el plan debe aceptar la decisión. Las revisiones rápidas se deciden en 72 horas. Medicare y Medicaid tienen sus propios pasos de apelación.
Fuentes
- HealthCare.gov — Revisión externa (External review)
- HealthCare.gov — Apelaciones internas (Internal appeals)
- Su carta de denegación final y la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de su plan
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.