Me negaron un reclamo
¿Cómo presento una queja ante el departamento de seguros de mi estado?
Foto: Lucas Guimarães Bueno / Pexels
Cada estado tiene un departamento de seguros (state insurance department) que recibe quejas sobre los planes que regula. La mayoría le permite presentarla en línea, por correo o por teléfono. Envíe sus cartas y una cronología breve; el departamento le pide al plan que responda.
Qué hacer
- Averigüe quién regula su plan. Su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o la oficina de beneficios de su empleador se lo pueden decir.
- Reúna las cartas de denegación, su apelación, las respuestas del plan y las fechas de cada llamada.
- Escriba una cronología breve, una oración por cada hecho, y diga lo que quiere: que se pague un reclamo, que se respete una fecha límite o que se le explique una regla.
- Presente la queja en la página de quejas del departamento, guarde el número de queja y haga seguimiento si no recibe respuesta.
Qué decir
Quisiera presentar una queja sobre mi plan de salud. ¿Me puede decir si su departamento regula este plan y qué documentos debo incluir? [I'd like to file a complaint about my health plan. Can you tell me whether your department regulates this plan and what documents to include?]
Si no está seguro de qué agencia supervisa su plan, llame primero a la línea de ayuda al consumidor del departamento.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Presentar la queja ante el estado cuando su empleador financia el plan por su cuenta (plan autofinanciado o self-funded). Las leyes estatales de seguros por lo general no cubren esos planes; los supervisa el US Department of Labor (Departamento de Trabajo de EE. UU.), en el 1-866-444-3272.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
Una queja funciona mejor cuando es breve, clara y lleva adjuntos los papeles correctos. Le ayudamos a prepararla y a decidir cuándo tiene sentido una queja, una apelación o las dos.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
Gratis · 15 minutos · Sin compromiso
La regla en que se basa
Los estados regulan los seguros de salud, y cada uno tiene un departamento de seguros (en algunos estados se llama comisionado de seguros, insurance commissioner, o departamento de servicios financieros, department of financial services). Los planes que usted compra por su cuenta o que recibe a través de un empleador con un plan totalmente asegurado (fully insured) normalmente los regula el estado. Los planes autofinanciados del empleador (self-funded) están bajo una ley federal llamada ERISA y bajo el US Department of Labor. Las quejas sobre planes de Medicare van a Medicare o al plan, y Medicaid tiene su propio proceso estatal.
Fuentes
- NAIC — Cómo presentar una queja (How to file a complaint)
- US Department of Labor — Technical Release 2014-01, sobre planes autoasegurados y la ley estatal (self-insured plans and state law)
- US Department of Labor — Pregunte a la EBSA (Ask EBSA)
- Medicare.gov — Cómo presentar una queja (Filing a complaint)
- La Evidencia de Cobertura de su plan
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.