Me negaron un reclamo
Negaron la visita a la sala de emergencias por “no ser una emergencia”: ¿y ahora qué?
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Puede apelar. Las reglas federales dicen que la atención de emergencia se juzga por lo que una persona razonable pensaría en ese momento, no por el diagnóstico final. Sus síntomas cuando llegó son la prueba.
Qué hacer
- Pida el expediente de la sala de emergencias, incluida la nota de triaje (triage note, la primera evaluación de la enfermera) que indica sus síntomas al llegar.
- Anote con palabras sencillas lo que sentía, cuándo empezó y por qué pensó que no podía esperar.
- Cite en su apelación el criterio de la persona prudente sin conocimientos médicos (prudent layperson standard): una persona con un conocimiento promedio de la salud habría pensado que era una emergencia.
- Pida al grupo de médicos de la sala de emergencias una carta breve que diga que los síntomas requerían una evaluación de emergencia.
- Presente la apelación interna antes de la fecha límite que indica la carta, y pida una revisión externa si el plan vuelve a decir que no.
Qué decir
Apelo esta denegación según el criterio de la persona prudente (prudent layperson standard). Mis síntomas cuando llegué eran [descríbalos], y una persona razonable habría pensado que era una emergencia. [I'm appealing this denial under the prudent layperson standard. My symptoms when I arrived were [describe them], and a reasonable person would have thought this was an emergency.]
Escriba sus síntomas reales; el criterio se basa en lo que usted sabía en ese momento, no en lo que las pruebas encontraron después.
A qué prestar atención
Este es un paso delicadoAquí los pequeños detalles pueden cambiar el resultado, y algunos errores son difíciles de deshacer. Le recomendamos mucho una llamada gratuita de 15 minutos con nosotros antes de decidir.
Dejar que el diagnóstico final hable por usted. 'Resultó ser indigestión' no es la cuestión; la cuestión es si, en ese momento, a una persona razonable un dolor de pecho le habría parecido una emergencia.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
Cuando el seguro deniega una visita a la sala de emergencias, puede sentir que le están diciendo que no debió ir. Le ayudamos a explicar los síntomas tal como eran en ese momento, a reunir los expedientes correctos y a preparar la apelación.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
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La regla en que se basa
Las reglas federales exigen que la mayoría de los planes privados cubran la atención de emergencia según el criterio de la persona prudente (prudent layperson standard): si una persona con un conocimiento promedio de la salud y la medicina habría esperado un daño grave sin atención inmediata. La No Surprises Act (ley federal contra las facturas sorpresa), vigente desde enero de 2022, añade que la atención de emergencia debe cubrirse sin autorización previa y con el costo compartido de dentro de la red, incluso en una sala de emergencias fuera de la red. La Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de su plan repite estas reglas con sus propias palabras.
Fuentes
- 45 CFR 147.138 — Servicios de emergencia, criterio de la persona prudente (Emergency services, prudent layperson standard), Cornell LII
- CMS — No Surprises Act: lo que los consumidores deben saber (what consumers need to know)
- HealthCare.gov — Apelaciones internas (Internal appeals)
- HealthCare.gov — Revisión externa (External review)
- Su carta de denegación y la nota de triaje de la sala de emergencias
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.