我的理赔被拒了
急诊被以“不属于紧急情况”为由拒赔，怎么办？
照片：Pixabay / Pexels
您可以申诉。联邦规定，是否算急诊，要看一个普通明理的人在当时会怎么判断，而不是看最后的诊断。您走进急诊室时的症状就是证据。
该怎么做
- 索取急诊记录，包括分诊记录（triage note，即护士的第一次评估），上面写着您到达时的症状。
- 用简单的话写下您当时的感受、症状是什么时候开始的，以及您为什么觉得不能等。
- 在申诉中引用“谨慎的普通人标准”（prudent layperson standard）：一个具有一般健康知识的人会认为这是紧急情况。
- 请急诊医生所属的医生团队写一封简短的信，说明这些症状需要进行紧急评估。
- 在信上的期限之前提出内部申诉；如果计划再次拒绝，就申请外部复审。
该怎么说
我根据“谨慎的普通人标准”（prudent layperson standard）对这次拒赔提出申诉。我到达时的症状是 [描述症状]，一个普通明理的人会认为这是紧急情况。[I'm appealing this denial under the prudent layperson standard. My symptoms when I arrived were [describe them], and a reasonable person would have thought this was an emergency.]
填上您实际的症状；这个标准看的是您当时知道什么，而不是检查后来发现了什么。
需要注意什么
这一步需要格外谨慎这里的小细节可能改变结果，有些错误事后很难挽回。我们强烈建议您在做决定之前，先和我们进行一次15 分钟免费通话。
让最后的诊断说了算。“结果只是消化不良”并不是问题所在；问题在于，在那一刻，胸痛在一个普通明理的人看来是否像紧急情况。
有人一起，更稳妥
我们来帮您
急诊被拒赔，可能让人觉得像是在说您本不该去。我们帮您把当时的症状如实说明，收集正确的记录，并把申诉整理好。
每个人的情况都不一样，这些又往往是敏感的时刻，所以我们会认真看待您的情况。我们常常能发现别人忽略的地方，而且从不收保险公司的佣金：我们唯一的目标，就是找到对您真正合适的做法。
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依据的规定
联邦规定要求大多数私人计划按照谨慎的普通人标准承保急诊医疗：即一个具有一般健康和医学知识的人，是否会预期不立即就医就会造成严重伤害。自 2022 年 1 月起生效的《无意外账单法》（No Surprises Act）进一步规定，急诊医疗无需事先授权就必须承保，并按网络内的费用分担标准计算，即使是在网络外的急诊室。您计划的承保证明（Evidence of Coverage）会用自己的措辞重申这些规则。
资料来源
- 45 CFR 147.138：急诊服务，谨慎的普通人标准（Emergency services, prudent layperson standard，Cornell LII）
- CMS：《无意外账单法》消费者须知（No Surprises Act: what consumers need to know）
- HealthCare.gov — 内部申诉（Internal appeals）
- HealthCare.gov — 外部复审（External review）
- 您的拒赔信和您的急诊分诊记录
Amanda Alcodia
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