Tinanggihan ang claim ko
Tinanggihan ang ER visit bilang "not an emergency" — ano na ngayon?
Larawan: Pixabay / Pexels
Maaari kayong mag-appeal. Ayon sa mga patakarang pederal, hinuhusgahan ang emergency care batay sa iisipin ng isang makatwirang tao sa oras na iyon, hindi batay sa huling diagnosis. Ang mga sintomas ninyo nang dumating kayo ang ebidensya.
Ano ang gagawin
- Hilingin ang mga record ng ER, kasama ang triage note (ang unang pagsusuri ng nurse) na naglilista ng inyong mga sintomas pagdating.
- Isulat sa simpleng salita kung ano ang naramdaman ninyo, kailan ito nagsimula, at bakit sa tingin ninyo ay hindi ito makapaghihintay.
- Banggitin sa inyong appeal ang prudent layperson standard: ang isang taong may karaniwang kaalaman sa kalusugan ay mag-aakalang emergency ito.
- Hilingin sa grupo ng mga ER doctor ang maikling sulat na nagsasabing ang mga sintomas ay nangangailangan ng emergency na pagsusuri.
- Maghain ng internal appeal bago ang deadline sa sulat, at humiling ng external review kung tumanggi muli ang plan.
Ano ang sasabihin
Ina-appeal ko po ang denial na ito sa ilalim ng prudent layperson standard. Ang mga sintomas ko nang dumating ako ay [ilarawan ang mga ito], at iisipin ng isang makatwirang tao na emergency ito. [I'm appealing this denial under the prudent layperson standard. My symptoms when I arrived were [describe them], and a reasonable person would have thought this was an emergency.]
Ilagay ang tunay ninyong mga sintomas; ang standard ay tungkol sa alam ninyo noon, hindi sa nakita ng mga test pagkatapos.
Ano ang dapat ingatan
Maselang hakbang itoPuwedeng mag-iba ang kalalabasan dahil sa maliliit na detalye rito, at may mga pagkakamaling mahirap nang bawiin. Lubos naming inirerekomenda ang isang libreng 15-minutong tawag sa amin bago kayo magpasya.
Ang paghayaang ang huling diagnosis ang magsalita para sa inyo. Hindi ang 'indigestion lang pala iyon' ang tanong; ang tanong ay kung mukhang emergency sa isang makatwirang tao ang pananakit ng dibdib sa sandaling iyon.
Mas mabuti kapag may katuwang
Narito kami para tumulong
Sa ER denial, puwedeng pakiramdam ninyo ay sinasabihan kayong hindi na sana kayo pumunta. Tinutulungan namin kayong ipaliwanag ang mga sintomas ayon sa naramdaman ninyo noong oras na iyon, tipunin ang tamang mga record, at buuin ang appeal.
Iba-iba ang bawat sitwasyon, at maselan ang mga sandaling ito, kaya maingat naming tinitingnan ang sa inyo. Madalas, nakikita namin ang nakakaligtaan ng iba, at hindi kami tumatanggap ng komisyon mula sa mga insurance company: ang tanging hangad namin ay kung ano ang tama para sa inyo.
Libre · 15 minuto · Walang pamimilit
Ang patakarang pinagbabatayan
Inaatasan ng mga patakarang pederal ang karamihan ng pribadong plan na sakupin ang emergency care sa ilalim ng prudent layperson standard: kung ang isang taong may karaniwang kaalaman sa kalusugan at medisina ay aasahang magkakaroon ng malubhang pinsala kung walang agarang pangangalaga. Idinadagdag ng No Surprises Act, na may bisa mula Enero 2022, na dapat sakupin ang emergency care nang walang prior authorization at sa in-network na cost sharing, kahit sa out-of-network na ER. Inuulit ng Evidence of Coverage ng inyong plan ang mga patakarang ito sa sarili nitong mga salita.
Mga pinagkunan
- 45 CFR 147.138 — Mga emergency service, prudent layperson standard (Cornell LII)
- CMS — No Surprises Act: ang dapat malaman ng mga consumer
- HealthCare.gov — Mga internal appeal
- HealthCare.gov — External review
- Ang inyong denial letter at ang triage note ng ER
Amanda Alcodia
Edukasyon lamang po ito, hindi payong medikal, legal o tungkol sa insurance.
Mga susunod na hakbang na makatutulong
Magsimula sa libreng Kit. Kung kailangan ng sitwasyon ninyo ng taong tutulong, libre rin ang intro call.