我的理赔被拒了
在药房取药被拒，现在怎么办？
照片：Kaboompics / Pexels
向药剂师问清被拒的原因；常常是事先授权（prior authorization）、数量限制或阶梯治疗（step therapy）的规定，并不是最终拒绝。大多数解决办法都从打电话给开药医生的诊所开始。
该怎么做
- 请药剂师把被拒的信息读给您听，如果可以的话打印出来。
- 带着这个原因打电话给开药医生的诊所；他们可以提交事先授权申请或例外申请。
- 问计划在此期间是否有承保的替代药物，或者是否会承保短期用量。
- 如果这种药不在承保范围内，请凭开药医生的信申请药物目录例外（formulary exception，即请求计划承保不在其清单上的药，或按较低的费用等级承保）。
- 请计划以书面形式给出决定（在 Medicare Part D 中，这叫承保决定，coverage determination），这样如果答案是否定的，您就可以申诉。
也看看其他选择
被拒有时正好是一个机会，可以问问是否还有别的办法。有时是计划承保的另一种药。有时是饮食或日常习惯的改变：对某些疾病，比如痛风，调整饮食本来就是标准治疗的一部分，与药物同时进行。
有些人也觉得自然疗法有帮助。比如我们认识的一个人发现，大蒜对他的痛风有帮助。每个人都不一样，所以这不是医疗建议，只是一个向他人学习的机会。请先和您的医生或药剂师谈谈：天然并不总是等于安全，有些补充剂会与处方药发生相互作用。
该怎么说
能否告诉我计划给出的确切拒绝原因？是需要事先授权、有数量限制、有阶梯治疗规定，还是这种药不在药物目录上？[Can you tell me the exact rejection reason from my plan? Is it a prior authorization, a quantity limit, a step-therapy rule, or is the drug not on the formulary?]
在我们处理这件事期间，还有什么可以帮助治疗这个病？有没有作用相同但更便宜的药，或者更自然的办法，比如饮食、运动方面的调整或某种补充剂？其中哪些与我现在服用的药一起用是安全的？[While we sort this out, what else could help with this condition? Is there a lower-cost drug that works the same way, or a more natural approach, like changes in food, movement or a supplement? Which of those are safe with what I already take?]
第一个问题在药房柜台问，然后把了解到的情况告诉开药医生的诊所，再问他们第二个问题。请不要自行停药或换药。
需要注意什么
这一步需要格外谨慎这里的小细节可能改变结果，有些错误事后很难挽回。我们强烈建议您在做决定之前，先和我们进行一次15 分钟免费通话。
没拿到药、也没问清原因就离开。药房所说的“拒绝”，其实是计划电脑系统发出的一条信息，解决办法取决于是哪一条信息。
有人一起，更稳妥
我们来帮您
药物被拒和其他拒赔一样，有自己的规则和期限。我们可以帮您读懂被拒的信息，弄清哪种申请合适（事先授权、例外申请还是申诉），并和您以及您医生的诊所一起讨论替代方案。
每个人的情况都不一样，这些又往往是敏感的时刻，所以我们会认真看待您的情况。我们常常能发现别人忽略的地方，而且从不收保险公司的佣金：我们唯一的目标，就是找到对您真正合适的做法。
免费 · 15 分钟 · 毫无压力
依据的规定
您计划的药物目录（formulary，即承保药物清单）和承保证明（Evidence of Coverage）规定了事先授权、数量限制和阶梯治疗（step therapy，须先试用更便宜的药）的规则。Marketplace 计划以及许多其他个人和小团体计划必须设有例外申请程序，并有较短的决定期限。Medicare Part D 计划有自己的例外程序，Part D 申诉可以在计划书面拒绝通知上的日期起 65 天内提出。
资料来源
- Medicare.gov：Medicare 药物计划中的申诉（Appeals in a Medicare drug plan）
- 45 CFR 156.122：处方药福利与例外申请（Prescription drug benefits and exception requests，Cornell LII）
- 药房的拒绝信息和您计划的药物目录
Amanda Alcodia
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