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HMO o PPO: ¿cuál me conviene?
Foto: Leeloo The First / Pexels
Un HMO lo mantiene dentro de su red, normalmente requiere referidos y suele costar menos. Un PPO le permite ver médicos fuera de la red sin referido, pagando una parte mayor del costo.
Qué hacer
- Haga una lista de cada médico, hospital y especialista que ve ahora, y revise cada uno en el directorio de proveedores del plan para el próximo año.
- Pregunte si necesita un referido (referral) de su médico de cabecera para ver a un especialista. La mayoría de los HMO lo exigen; los PPO normalmente no.
- Si viaja o vive parte del año en otro estado, revise qué cubre el plan allí. Un HMO normalmente cubre solo emergencias y atención urgente fuera de su área.
- Compare el costo total anual, no solo la prima: sume el deducible (deductible) y el máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket maximum).
Qué decir
¿Mi médico actual está en la red de este plan, y necesito un referido para ver a un especialista? ¿Qué se cubre si recibo atención fuera de la red? [Is my current doctor in this plan's network, and do I need a referral to see a specialist? What is covered if I get care outside the network?]
Pregunte al plan, no a la recepción del consultorio, y pida que se lo confirmen por escrito.
A qué prestar atención
Cada situación es distintaSi quiere que alguien más revise la suya, reserve una llamada gratuita de 15 minutos.
Suponer que un PPO cubre a todos los médicos al mismo precio. La atención fuera de la red cuesta más, a menudo con su propio deducible, y un médico fuera de la red puede cobrarle la diferencia entre su tarifa y lo que el plan aprueba.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
El plan correcto depende de sus médicos, sus medicamentos, cuánto viaja y cómo le gusta recibir atención. Revisamos sus opciones con usted y le señalamos lo que los resúmenes de los planes no dejan claro, para que elija con confianza.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
Gratis · 15 minutos · Sin compromiso
La regla en que se basa
HMO (health maintenance organization, organización para el mantenimiento de la salud) y PPO (preferred provider organization, organización de proveedores preferidos) describen cómo usa el plan su red, no qué tan buena es la atención. Un HMO por lo general cubre atención fuera de la red solo en una emergencia; un PPO la cubre a un costo mayor, sin referido. La No Surprises Act (ley federal contra las facturas sorpresa), vigente desde 2022, lo protege con cualquiera de los dos tipos de plan en la atención de emergencia y con médicos fuera de la red en un hospital o centro de cirugía dentro de la red.
Fuentes
- HealthCare.gov — Tipos de planes de seguro médico y de redes (Health insurance plan and network types)
- Glosario de HealthCare.gov — Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO)
- Medicare.gov — Planes de organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO plans)
- Glosario de HealthCare.gov — Facturación del saldo (Balance billing)
- CMS.gov — Sus derechos ante las facturas médicas (Medical bill rights, No Surprises Act)
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.