Estoy eligiendo un plan
Prima, deducible, máximo de gastos de bolsillo: ¿cuál importa?
Foto: Vitaly Gariev / Pexels
Los tres importan, pero el máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket maximum) es el que más importa en un año malo. Sume un año de primas al máximo de gastos de bolsillo para ver lo máximo que podría pagar por atención cubierta dentro de la red.
Qué hacer
- Anote tres cifras de cada plan: la prima mensual (premium, lo que paga por tener el plan), el deducible (deductible, lo que paga antes de que el plan empiece a pagar) y el máximo de gastos de bolsillo (lo máximo que paga por atención cubierta en un año).
- Multiplique la prima por 12 y sume el máximo de gastos de bolsillo para obtener su costo en el peor de los casos por atención dentro de la red (in-network).
- Calcule también un año típico: las primas más lo que suele gastar en consultas y medicamentos.
- Revise qué no cuenta para el máximo, como la prima misma y, normalmente, la atención fuera de la red.
- Elija el plan cuyo peor caso realmente podría pagar, y después compare los años típicos.
Qué decir
¿Me puede decir el deducible y el máximo de gastos de bolsillo para atención dentro de la red, y si los copagos y las recetas cuentan para el máximo? [Can you tell me the deductible and the out-of-pocket maximum for in-network care, and whether copays and prescriptions count toward the maximum?]
Pregunte al plan, a la oficina de beneficios de su empleador o a un consejero de SHIP (el programa estatal de asistencia sobre seguros de salud) antes de inscribirse, y pida la respuesta por escrito.
A qué prestar atención
Cada situación es distintaSi quiere que alguien más revise la suya, reserve una llamada gratuita de 15 minutos.
Elegir la prima más baja sin mirar el máximo de gastos de bolsillo. Un plan barato al mes puede dejarle una factura muy grande el año en que de verdad necesita atención.
Mejor juntos
Estamos aquí para ayudarle
Las cifras solo significan algo cuando se relacionan con su salud, sus medicamentos y sus médicos. Nos sentamos con usted, hacemos los cálculos para un año normal y para un año difícil, y le mostramos cómo comparar planes para que la próxima vez pueda hacerlo por su cuenta.
Cada situación es distinta, y estos son momentos delicados, así que miramos la suya con cuidado. Muchas veces vemos lo que otros pasan por alto, y nunca recibimos comisiones de las aseguradoras: lo único que buscamos es lo que más le conviene a usted.
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La regla en que se basa
Las aseguradoras y los planes del trabajo deben darle un Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC; 45 CFR 147.200). Indica su prima, deducible y máximo de gastos de bolsillo en un formato estándar. La ley federal limita lo que usted paga cada año por atención cubierta dentro de la red. Para 2026, HealthCare.gov indica que el límite para los planes del Marketplace (el Mercado de seguros de salud) es de $10,600 para una persona y $21,200 para una familia. Los planes Medicare Advantage también tienen un límite anual, pero Medicare Original no tiene ninguno, y por eso muchas personas añaden una póliza Medigap.
Fuentes
- HealthCare.gov — Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage)
- 45 CFR 147.200 — Resumen de beneficios y cobertura (Summary of benefits and coverage)
- HealthCare.gov — Máximo o límite de gastos de bolsillo (Out-of-pocket maximum/limit)
- Medicare.gov — Compare Medicare Original y Medicare Advantage (Compare Original Medicare and Medicare Advantage)
Amanda Alcodia
Educación, no asesoría médica, legal ni de seguros.
Próximos pasos útiles
Empiece con el Kit gratuito. Si su caso necesita la ayuda de una persona, la llamada de presentación también es gratuita.